Mallusjoentie 349, 16450 Mallusjoki | p. 03-871 550 | fax 03-871 5558 | lepokoti@lepokoti.fi
ETUSIVU
YLEISTÄ
PALVELUT JA TILAT
- Muistihäiriöisten ryhmäkodit
- Palveluasunnot
- Ainola ja Väinölä
MITEN ASUKKAAKSI?
- Hakulomake
HYVÄ TIETÄÄ
- Henkilökunta
- Hallitus
YHTEYSTIEDOT
TAUSTAA

 
* - tähdellä merkityt kentät ovat pakollisia.
Haen asukkaaksi Mallusjoen lepokotiin

Vakituiseksi
Loman ajaksi

 Ajankohta:
Hakijan henkilötiedot:
Nimi *
Ikä *
Nykyinen katuosoite
Nykyinen postinumero
Nykyinen postitoimipaikka
Kotipaikka
Ammatti
Puhelinnumero
Siviilisääty:
Naimaton Naimisissa Leski Eronnut Avoliitossa
Lähiomaisen/ edunvalvojan yhteystiedot:
(Nimi, osoite, puhelinnumero, sähköpostiosoite) *
Hakijan eläketulot €/kk :
Hakijan muut tulot tai varallisuus €/kk : Brutto:
Onko liikkumisessa käytössä apuvälineitä: *
Kyllä Ei
Jos käytössä liikkumisen apuväline niin mikä:
Pukeutuminen: *
Peseytyminen: *
WC-käynnit: *
Syöminen: *
Kuulo: *
Näkö: *
Muisti: *
Jos hakijalle on tehty MMSE-testi, milloin ja mitkä ovat saadut pisteet: milloin: pisteet:
Hakijan mahdolliset sairaudet ja niissä käytettävä lääkitys:
Hoitavan lääkärin nimi ja puhelinnumero:
Miten hakija asuu tällä hetkellä:
Saako kotiapua, mitä:
Miksi hakija hakee Mallusjoen lepokotiin:
Toivomuksia: